VEIN入会資料請求・変更手続

VEINシステムはみなさまの利用料で運営されています。はじめての方は、入会金（一般12,000円、学生6,000円）、年利用料（18,000円）、計（一般30,000円、学生24,000円）（税別）が必要となります（2002年7月から）。2年目以降からは年間利用料（18,000円）のみとなります。
なお、入会金および年間利用料は毎年見直しを行い、変動することがありますのであらかじめご了承ください。

ご検討いただける場合は、下記フォームに必要事項をご記入の上、一番下の「送信」ボタンを押してください。後日入会に必要な書類を送付させていただきます。
また、1週間有効な体験評価用の仮IDを発行し、メールにて転送させていただきます。正式な入会申込は、仮IDで十分に評価していただいてからで結構ですので、よろしくお願い申し上げます。



お客様情報



区分 ←▼ボタンを押して区分を選択してください
病院名・会社名・勤務先・学校名
獣医師の場合は病院名をご記入ください。学生の場合は学校名と学籍番号をご記入ください。
職業・職種 その他
▼ボタンを押して職業を選択してください。その他の場合はご記入ください。
氏名 ←本名をご記入ください
ふりがな ←ひらがなで入力ください
年齢 ←さしつかえなければご記入ください
〒 ←半角
都道府県 ←▼ボタンを押して県を選択してください
住所
電話 ←局番からご記入ください
FAX
メール メールアドレスをご記入ください(半角)
その他連絡先
ＵＲＬ
ウェブサイトをお持ちの場合ご記入ください（半角）
VEINを何でお知りになりましたか その他
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内容をご確認の上、送信ボタンを押してください。　→　　
1週間以上経過しても応答がない場合は、上記フォームの送信が失敗、もしくは文字化けなどのために応答不能になっていることが考えられます。そのような場合は、誠にお手数ですがその旨直接メールをいただければ早急に対応いたします。
もしくは、上記フォームと同内容のものをFAXにてお送りください。(24時間FAX受付。FAX:042-747-4102)
一部の心無い人々のいたずら防止のため、記入の不備や不正な内容と認められた場合は受付しかねますのでご了承くださいませ。
ご利用ありがとうございました。
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 Created:2001/01/20